KG-KB (Formular 2) Krankenkasse bzw. Kostenträger Name, Vorname des Versicherten Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Status geb. am Vertragszahnarzt-Nr. Datum Antragsnummer Antragsnummer ursprünglicher Behandlungsplan Verarbeitungskennzeichen Datum, Unterschrift und Stempel der Krankenkasse Datum, Unterschrift und Stempel des Zahnarztes Behandlungsplan für Kiefergelenkserkrankung Kieferbruch Angaben über Ort, Zeit und Ursache sowie Art der Verletzung (nur bei Kieferbruch) Anamnese/Befunde/Diagnose (nur bei Kiefergelenkserkrankungen) Vorgesehene Behandlung Stationäre Behandlung Voraussichtliche Dauer: von bis Krankenhaus: Entscheidung der Krankenkasse (nur bei Kiefergelenkserkrankung) nicht genehmigt (Begründung ggf. auf besonderem Blatt) genehmigt Unfall ja nein Geplante Leistungen BEMA-Nr. Anz. Interdentalräume (nur bei BEMA-Nr. K4) erstmalige Übermittlung Änderung erstmalige Übermittlung Änderung ,  ,  . .